Gmina Dopiewo zleca pomiary hałasu przy drogach S5, S11 i A2

............................., dnia......................... FORMULARZ OFERTOWY 1. Nazwa Wykonawcy : - Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy

2. Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty: Nr ROŚ.7031.16.2026 pn. Wyznaczenie równoważnego poziomu dźwięku A dla pory dnia LAeq,D, oraz nocy LAeq,N z całodobowych pomiarów hałasu drogowego związanego z funkcjonowaniem dróg ekspresowych S11, S5 oraz autostradzie A2 na odcinku przebiegającym przez teren Gminy Dopiewo w punktach pomiarowych wskazanych przez Zamawiającego wraz ze sporządzeniem sprawozdania z wykonanych pomiarów oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami oraz wymogami i zakresem określonym w zaproszeniu do złożenia oferty, na następujących warunkach: 1. Cena zł netto 2. Stawka VAT % 3. Cena zł brutto PLN 4. Opis innych kryteriów (jeżeli dotyczy)

3. Gwarantujemy wykonanie zamówienia w terminie określonym w zaproszeniu. 4. Akceptujemy warunki płatności określone w projekcie umowy i przyjęty przez Zamawiającego system współdzielonej płatności VAT. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami zamówienia, oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą do terminu wskazanego w zaproszeniu. 8. Oświadczamy, że dołączony do zaproszenia projekt Umowy, został przez nas zaakceptowany oraz, że zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia Umowy na wymienionych w nim warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Oświadczenie w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO: Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.* 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). 10. Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych zawartą na stronie BIP Zamawiającego. 11. Oświadczam, że nie zachodzą wobec nas jakiekolwiek okoliczności odpowiadające przesłance wykluczenia z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2024 poz. 507). 12. Dane Wykonawcy : Nazwa Wykonawcy i adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję NIP - należy wskazać dla każdego z wykonawców wspólnie występujących REGON Województwo Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym Nr telefonu Adres e-mail 13. Oświadczam, że posiadam certyfikat PCA lub równoważny w obszarze pomiarów i analiz hałasu drogowego: Numer certyfikatu (akredytacji): ……………………………………………………………………………………… 14. Załącznikami do niniejszej oferty są : 1…………………………………………………………… 2…………………………………………………………… 3…………………………………………………………… ……….………………………………………………………………………. Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy:

Umowa nr ROŚ.7031.16. ….. .2026 zawarta w dniu ___________ 2026 r. pomiędzy: Gminą Dopiewo z siedzibą w Dopiewie przy ul. Leśnej 1c, 62-070 Dopiewo, NIP 7773133416, zwaną dalej „Zamawiającym”, reprezentowaną przez: Zastępcę Wójta Gminy Dopiewo – Aleksandrę Rutynę przy kontrasygnacie Zastępcy Głównego Księgowego działającego na podstawie upoważnienia Skarbnika Gminy Dopiewo – Beaty Matuszewskiej a ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… NIP …………….., REGON ………………….., zwanej dalej „Wykonawcą”, reprezentowaną przez:

a także zwanymi w dalszej części umowy „Umowy” również każdy z nich z osobna „Stroną” lub łącznie „Stronami” o następującej treści: §1. Przedmiot umowy 1. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania wyznaczenie równoważnego poziomu dźwięku A dla pory dnia LAeq,D, oraz nocy LAeq,N z całodobowych pomiarów hałasu drogowego związanego z funkcjonowaniem drogi ekspresowej S5, S11 oraz autostrady A2 na odcinku przebiegającym przez teren Gminy Dopiewo, w 10 punktach pomiarowych wskazanych przez Zamawiającego wraz ze sporządzeniem sprawozdania z wykonanych pomiarów dalej „Przedmiot Umowy”. Szczegółowy zakres Przedmiotu Umowy określony został w zapytaniu ofertowym wraz z Opisem Przedmiotu Zamówienia (dalej „OPZ”) stanowiącymi załącznik nr 1 do Umowy. 2. Przedmiot Umowy opisany w ust. 1 niniejszego paragrafu zostanie wykonany zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 16 czerwca 2011 roku w sprawie wymagań w zakresie prowadzenia pomiarów poziomów w środowisku substancji lub energii przez zarządzającego drogą, linią kolejową, linią tramwajową, lotniskiem, portem (Dz. U. z 2011 nr 140, poz. 824 z późn zm.) - Załącznik Nr 3 Referencyjna metodyka wykonywania okresowych pomiarów hałasu wprowadzanego do środowiska w związku z eksploatacją dróg, linii kolejowych i linii tramwajowych oraz kryteria lokalizacji punktów pomiarowych oraz zapytaniem ofertowym i złożoną ofertą Wykonawcy, stanowiącymi odpowiednio załącznik nr 1 i załącznik nr 2 do niniejszej Umowy. 3. Podczas pomiarów akustycznych, prowadzony będzie monitoring warunków atmosferycznych (temperatury i wilgotności powietrza, kierunku i prędkości wiatru). Ruch samochodowy będzie liczony z podziałem na 2 kategorie (lekkie i ciężkie) dla każdego z kierunków ruchu osobno. 4. Wykonawca przedłoży Zamawiającemu Przedmiot Umowy opisany w ust. 1 niniejszego paragrafu w wersji papierowej w dwóch egzemplarzach oraz w wersji elektronicznej, przekazanej na wskazany przez Zleceniodawcę adres e-mail. 5. Wraz z dokumentacją, o której mowa w §1 ust. 1 Umowy Wykonawca przedłoży Zamawiającemu również oświadczenie o kompletności dokumentacji z punktu widzenia celu, któremu ma służyć oraz spójności przekazanej Zamawiającemu wersji papierowej dokumentacji z wersją elektroniczną, a nadto, iż przekazana Zamawiającemu dokumentacji sporządzona została zgodnie z Umową i OPZ, obowiązującymi przepisami prawa oraz zasadami wiedzy technicznej, obowiązującymi normami, a także, że zostaje wydana Zamawiającemu w stanie kompletnym. 6. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania Przedmiotu Umowy samodzielnie, przy użyciu własnych narzędzi, sprzętu i własnych materiałów i środków transportu. 7. Wykonawca oświadcza, iż posiada uprawnienia, wiedzę i doświadczenie, oraz dysponuje odpowiednim personelem i sprzętem oraz urządzeniami gwarantującymi profesjonalne i należyte oraz kompletne wykonanie Przedmiotu Umowy. 8. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za wszystkie szkody związane z wykonywaniem niniejszej Umowy – wyrządzone przez niego, jego pracowników, podwykonawców i/lub osoby, którymi się posługuje przy realizacji niniejszej Umowy w tym wyrządzone osobom trzecim. Wykonawca ponosi odpowiedzialność z tego tytułu za wszystkie szkody powstałe od momentu rozpoczęcia prac, aż do ich zakończenia i przekazania Przedmiotu Umowy Zamawiającemu. 9. Wykonawca zobowiązuje się posiadać i utrzymać przez cały okres realizacji niniejszej Umowy aktualne ubezpieczenie OC dotyczące wykonywanego zakresu robót na kwotę nie mniejszą niż 100.000,00 złotych. Na każde żądanie Zamawiającego Wykonawca zobowiązany jest przedłożyć Zamawiającemu do wglądu oryginał polisy wraz z dowodem uiszczenia składek. 10. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za działania i/lub zaniechania podwykonawców lub osób, którymi się posługuje przy realizacji niniejszej Umowy jak za działania i/lub zaniechania własne.

§2. Koordynacja prac 1. Zamawiający oświadcza, że nadzór nad realizacją niniejszej Umowy prowadzić będzie: Zbigniew Kobiela, tel. 61 8906-396, mail: zbigniew.kobiela​@​dopiewo​.​pl. 2. Ze strony Wykonawcy nadzór nad realizacją niniejszej Umowy prowadzić będzie: ………………………, tel. ………………, e-mail: ……………………………

(treść skrócona - pełny dokument w załączniku)

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA I WARUNKI REALIZACJI

Nr postępowania: ROŚ.7031.16.2026

Nazwa postępowania: Wyznaczenie równoważnego poziomu dźwięku A dla pory dnia LAeq,D, oraz nocy LAeq,N z całodobowych pomiarów hałasu drogowego związanego z funkcjonowaniem dróg ekspresowych S5 i S11 oraz na autostradzie A2 na odcinku przebiegającym przez teren Gminy Dopiewo w punktach pomiarowych wskazanych przez Zamawiającego wraz ze sporządzeniem sprawozdania z wykonanych pomiarów – 10 punktów. S5 - dwa punkty przy ul. Poznańskiej w Konarzewie lub na ulicach przylegających do ul. Poznańskiej S11 - Dąbrowa ul. Przylesie - Dąbrowa ul. Lazurowa A2 - Dopiewo ul. Wiśniowa - Dopiewo ul. Wyzwolenia - Dopiewo ul. Leśna - Konarzewo ul. Młyńska - Konarzewo ul. Szmaragdowa - Gołuski ul. Szkolna

Prowadzący sprawę: Inspektor ds. ochrony środowiska – Łukasz Tkacz,

Zatwierdzam: Z-ca Wójta Gminy Dopiewo - Aleksandra Rutyna

Dopiewo, dnia 2026.06.30

Nazwa oraz adres Zamawiającego. Strona Zamawiająca: Gmina Dopiewo Adres siedziby: ul. Leśna 1c, 62-070 Dopiewo, pow. poznański, woj. wielkopolskie REGON: 631258738 NIP: 7773133416 Telefon: 61 8148 331 Faks: 61 8148 092 Adres strony internetowej Zamawiającego: https://bip.dopiewo.pl/ Osoba upoważniona do kontaktu z wykonawcami: inspektor ds. ochrony środowiska Adres poczty elektronicznej: lukasz.tkacz​@​dopiewo​.​pl Czas pracy urzędu: a) w poniedziałki od 9.00 do 17.00 b) od wtorku do piątku od 7.30 do 15.30

Adres strony internetowej, na której jest prowadzone postępowanie i na której udostępniane będą zmiany i wyjaśnienia treści OPZ oraz inne dokumenty zamówienia bezpośrednio związane z niniejszym postępowaniem: https://platformazakupowa.pl/

II. Tryb udzielania zamówienia.

1. Niniejsze postępowanie prowadzone jest w trybie regulaminowym o wartości nieprzekraczającej kwoty wskazanej w art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych. 2. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu. 3. Zamawiający informuje, że wyłącza możliwości stosowania w przedmiotowym postępowaniu faktur elektronicznych, ustrukturyzowanych oraz informuje, że w przypadku zamówień opodatkowanych podatkiem VAT, będzie stosował płatność współdzieloną.

III. Opis przedmiotu zamówienia. Wyznaczenie równoważnego poziomu dźwięku A dla pory dnia LAeq,D, oraz nocy LAeq,N z całodobowych pomiarów hałasu drogowego związanego z funkcjonowaniem dróg ekspresowych S5 i S11 oraz na autostradzie A2 na odcinku przebiegającym przez teren Gminy Dopiewo w punktach pomiarowych wskazanych przez Zamawiającego wraz ze sporządzeniem sprawozdania z wykonanych pomiarów – 10 punktów pomiarowych. Przedmiot zlecenia zostanie wykonany zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 16 czerwca 2011 roku w sprawie wymagań w zakresie prowadzenia pomiarów poziomów w środowisku substancji lub energii przez zarządzającego drogą, linią kolejową, linią tramwajową, lotniskiem, portem (Dz. U. z 2011 nr 140, poz. 824 z późn zm.) - Załącznik Nr 3 Referencyjna metodyka wykonywania okresowych pomiarów hałasu wprowadzanego do środowiska w związku z eksploatacją dróg, linii kolejowych i linii tramwajowych oraz kryteria lokalizacji punktów pomiarowych.

2. Wspólny Słownik Zamówień (CPV): - Główny kod CPV: 90742300-3 Usługi monitoringu nadmiernego hałasu 90742100-1 Usługi w zakresie kontroli hałasu.

IV. Termin wykonania zamówienia: do 30.09.2026 r.

V. Warunki udziału w postępowaniu i podstawy wykluczenia. 1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają określone przez Zamawiającego warunki udziału w postępowaniu i nie podlegają wykluczeniu z postępowania. 2. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy posiadają certyfikat PCA lub równoważny w obszarze pomiarów i analiz hałasu drogowego. 3. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 ze zm.) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.

VI. Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń lub dokumentów.

(treść skrócona - pełny dokument w załączniku)